HIPERTENSIÓN, DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

El deterioro progresivo de la función renal anual es frecuente tanto en pacientes hipertensos diabéticos como en hipertensos no diabéticos
► Introducción
La hipertensión arterial (HTA), una condición altamente prevalente, incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares (CV) y renales. Asimismo, la diabetes mellitus, en particular la tipo 2 (DM2), constituye un importante problema de salud, ya que afecta a más del 8% de la población mundial adulta. Tanto la HTA como la DM2 son causas importantes de enfermedad renal crónica (ERC).
La reducción de la tasa de filtrado glomerular (TFG) y la albuminuria, principales características de la ERC, constituyen importantes factores predictivos de complicaciones CV tanto en pacientes con DM2 como en la población general. No obstante, la evolución de la ERC en la DM2 y en la HTA parece ser heterogénea, dado que la tasa de progresión de la albuminuria y de la disminución de la TFG no siempre ocurre en forma paralela, así como tampoco su relación sobre el riesgo CV.
A partir de los 30 años, comienza a declinar la función renal. Asimismo, existe relación entre el deterioro de la función renal y la presencia de HTA y diabetes. No obstante, en el caso de la HTA, dicho deterioro se asocia en mayor medida con la presión arterial sistólica (PAS).
Los autores realizaron el presente estudio para evaluar la tasa anual de deterioro de la función renal en una gran cohorte de pacientes hipertensos con DM2 o sin ella (no-DM), con seguimiento de 5 años en un hospital de referencia de HTA y correlacionarlo con la presión arterial (PA) y el control glucémico.
Dado que la PA ambulatoria (PAA) y en particular la PA nocturna constituyen marcadores importantes de eventos CV, los investigadores también decidieron examinar la medida en la que la PAA se asocia con la disminución de la función renal en pacientes diabéticos y no diabéticos con HTA.
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► Métodos
El estudio fue observacional retrospectivo e incluyó a 1924 pacientes hipertensos diabéticos y no diabéticos de un hospital de Portugal entre 2000 y 2014. Los criterios de exclusión comprendieron circunferencia del brazo > 41 cm, arritmias y eventos CV previos. Durante el primer año, la PA fue medida en el consultorio, antes del monitoreo de PAA con aparatos semiautomáticos validados.
La PA en el consultorio comprendió el promedio de 3 lecturas tomadas con 2 minutos de diferencia. El monitoreo de PAA se realizó durante 24 horas en una semana laboral. La presencia de DM2 se estableció a partir de glucemia de 126 mg/dl o más, hemoglobina glucosilada de 6.5% o más o por el uso de hipoglucemiantes.
Además de las mediciones de PA, los investigadores realizaron otras determinaciones, como el cálculo del índice de masa corporal (IMC), glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1c), triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y alta densidad (HDLc), nivel de albúmina urinaria en orina de 24 h, creatinina sérica, TFG estimado (TFGe; mediante la ecuación MDRD [Modification of Diet in Renal Disease].
Los estadios de la ERC se definieron de acuerdo con el nivel de TFGe (ml/min/1.73 m2): estadio 1 (> 90), estadio 2 (> 60 a 90), estadio 3a (>45 a 60), estadio 3b (>30 a 45), estadio 4 (>15 a 30) y estadio 5 (< 15).
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► Resultados
Los pacientes con DM2, en comparación con aquellos no-DM, mostraron una mayor prevalencia de ERC estadío 3
De un total de 1924 pacientes, 1023 (594 no-DM y 429 DM2), 53% de sexo femenino, con edad promedio de 62.1 ± 10.2 años, fueron evaluados durante 5 años respecto de la evolución anual de la función renal (TFGe). No se observaron diferencias entre pacientes con DM2 y no-DM respecto de las mediciones antropométricas generales, así como para los valores de PA en consultorio y PAA, PA nocturna, creatinina, lípidos, ácido úrico y albuminuria ni respecto del número de fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes.
Los pacientes con DM2 presentaron valores de HbA1c significativamente mayores que los no-DM. Con respecto al deterioro de la función renal en pacientes hipertensos con DM2 y no-DM, cada año, la TFGe disminuyó en porcentaje y en valores promedio netos en 3.2 ml/min/1.73 m2 en DM2 frente a 2.4 ml/min/1.73 m2 en no-DM (p = 0.056, no significativo), ligeramente superior en mujeres frente a hombres con DM2 (3.5 ± 11.2 frente 2.9 ± 10.4 ml/min/1.73 m2, respectivamente, p = 0.051) y en mujeres frente a hombres no-DM (2.7 ± 10.2 frente a 2.2 ± 10.7 ml/min/1.73 m2, respectivamente, p= 0.10).
La disminución anual de la TFGe fue en general mayor en personas con TFGe inicial superior y menor en personas con TFGe inicial menor. En los subgrupos de TFGe particularmente en el de TFGe entre 60 y 90 ml/min/1.73 m2 y en el subgrupo de TFGe < 45 ml/min/1.73 m2, la reducción anual de la TFGe fue mayor en pacientes con DM2 que en aquellos no diabéticos.
En promedio, 14.9% de todos los pacientes con DM2 y no-DM progresaron cada año hacia un estadio más avanzado de ERC, sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de DM2 frente a los no diabéticos. Además, para los pacientes con TFGe inicial < 90 ml/min/1.73 m2, 26.4% de los pacientes con DM2 y 18.1% de los no-DM presentaron una reducción anual > 10% del valor previo de TFG (p = 0.042).
Los pacientes con DM2, en comparación con aquellos no-DM, mostraron una mayor prevalencia de ERC estadío 3 (TFG 30-59 ml/min/1.73 m2), de 24% frente a 18% (p< 0.02) y mayor prevalencia de ERC estadíos 4 y 5. La reducción anual de la TFGe presentó correlación significativa con el aumento anual de la excreción de albúmina urinaria de 24 h.
Asimismo, la disminución anual de la función renal fue mayor en pacientes con albuminuria > 30 mg/24 h (n = 353) que en aquellos con albuminuria < 30 mg/24 h (disminución de la TFGe de 3.10 ± 5.92 frente a 1.41 ± 4.13 ml/min/1.73 m2 por año, p < 0.01).
En el análisis multivariado, los investigadores encontraron que la edad, la PA nocturna, el empleo de doble inhibición del sistema renina-angiotensina, los valores iniciales de HbA1c > 8% y la excreción inicial de albúmina de 24 h fueron factores independientes asociados con el deterioro de la TFG (> 10% por año).
El IMC no tuvo efecto significativo sobre la disminución anual de la TFGe; los niveles iniciales de albuminuria presentaron correlación significativa con los valores de PAA iniciales, en particular con la PAS nocturna (p < 0.001), HbA1c (p < 0.004) y la TFGe (p < 0.001) pero no con la edad, el IMC o el sexo. Sin embargo, el incremento anual de la excreción de albúmina urinaria de 24 h presentó correlación sólo con la disminución de la TFG, pero no con los valores iniciales de edad, PAA, HbA1c e IMC.
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► Discusión
La Presión Arterial Ambulatoria y la proteinuria elevadas se asociaron en forma independiente con mayor disminución de la TFGe
La ERC es una complicación de la HTA y la DM. El conocimiento de la tasa de deterioro de la ERC puede permitir anticipar la necesidad de ajustes de las medicaciones con predominio de eliminación renal. El objetivo del presente estudio fue evaluar la tasa de deterioro anual de la función renal un una gran cohorte de pacientes hipertensos con o sin DM2, durante 5 años y correlacionarlo con la PA y el control glucémico.
Los investigadores también examinaron algunos factores clínicos y bioquímicos asociados con la pérdida anual de la TFGe. Los resultados mostraron que el deterioro progresivo de la función renal cada año es frecuente en pacientes hipertensos diabéticos y no diabéticos, con valores entre 2.4 y 3.2 ml/min/1.73 m2 cada año.
Asimismo, los autores encontraron que el 26% de los pacientes diabéticos y el 18% de los pacientes no diabéticos presentan cada año deterioro de la función renal expresado por la disminución de la TFGe > 10% por año. El valor neto de la disminución anual de la TFGe fue más pronunciada en pacientes con TFGe inicial > 60 ml/min/1.73 m2 que en pacientes con deterioro inicial de la función renal más pronunciado.
Además, se observó que aproximadamente el 15% de los pacientes se acercan cada año a un estadio más grave de la ERC. Dada dicha disminución de la función renal previsible, es recomendable un control de la función renal frecuente, al menos 2 veces por año, especialmente cuando los pacientes reciben varias medicaciones, como fármacos antidiabéticos y antihipertensivos con excreción predominantemente renal, con requerimiento de ajuste de la dosis, en cuanto ocurre dicho deterioro de la función renal.
Por otro lado, siempre que sea posible, es aconsejable en estos casos preferir fármacos cuya excreción que no sea predominantemente renal. Por otra parte, en el presente estudio, los autores hallaron que varios factores parecen contribuir en forma independiente con el deterioro anual de la función renal. Estos factores comprenden la edad, la presencia de diabetes, los valores iniciales de PA nocturna y de albuminuria, el empleo simultáneo de 2 o más fármacos de la familia de los moduladores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La edad constituyó un importante determinante de la pérdida anual de la TFGe. Sin embargo, la tasa anual de declinación de la TFGe fue mayor en comparación con la observada en otros trabajos con sujetos sanos (0.85 ml/min/1.73 m2 por año) y en hipertensos (1.18 ml/min/1.73 m2 por año) de la misma edad. La disminución de la TFG y de la albuminuria constituyen importantes marcadores de la progresión a ERC y de eventos CV en la población general y en pacientes con DM2.
No obstante, la causa de la ERC en la DM2 y en la HTA parece ser heterogénea dado que no siempre la tasa de progresión de la albuminuria y de la disminución de la TFG ocurre en paralelo. La disminución anual de la TFGe tuvo correlación con el aumento anual de la albuminuria. Además, tanto en los pacientes con DM2 como en aquellos sin diabetes, la presencia de albuminuria > 30 mg/d se asoció con la duplicación de la tasa de disminución de la TFGe. Se ha sugerido que en pacientes con proteinuria, el aumento de la PA acelera el daño renal.
En este estudio se observó que la PAA y la proteinuria elevadas se asociaron en forma independiente con mayor disminución de la TFGe. Por lo tanto, la PA debe controlarse en forma rigurosa durante las 24 horas en pacientes con proteinuria.
Mientras que los factores que predijeron la disminución anual de la TFGe fueron la edad, la DM, los valores iniciales de la PA nocturna y albuminuria, y el empleo simultáneo de 2 fármacos con acción sobre el sistema renina angiotensina-aldosterona, la única variable que predijo el aumento anual de la albuminuria fue la disminución anual de la TFGe.
En pacientes con DM2, el inadecuado control glucémico (HbA1c > 8%) predijo la disminución anual de la TFGe. Asimismo, la PAS nocturna resultó un factor predictivo independiente de la disminución anual de la TFGe en pacientes hipertensos con o sin DM. Por otro lado, la tasa anual de disminución de la TFGe no se vio afectada por el IMC.
En conclusión, en el presente estudio, los autores examinaron la disminución anual de la TFGe y algunos factores predictivos durante un seguimiento de 5 años en pacientes hipertensos diabéticos y no diabéticos. Los resultados mostraron que el deterioro progresivo de la función renal es frecuente en estos pacientes con cada año adicional.
Un mayor porcentaje de pacientes hipertensos con o sin DM progresan cada año a estadios más avanzados de ERC, y esto puede tener consecuencias en la elección de medicaciones antidiabéticas y antihipertensivas. Además de la edad, el deterioro anual de la función renal puede depender en particular del control de la PA, en particular nocturna, del tratamiento, de la albuminuria inicial y su modificación con el tiempo y de los niveles de glucemia aumentados.